入校仮申し込み
Provisional Application

入校仮申し込みフォーム

下記のフォームに必要事項記入の上でお申し込みください。(半角カタカナは使用しないでください)
2日以内にご連絡をさせて頂き、手順をご説明させて頂きます。


コース内容入力

ご希望の免許

(複数選択可)
必須
普通自動車免許(AT 限定)普通自動車免許(MT)大型二輪免許(MT)普通二輪免許(MT)小型二輪免許(MT)普通二輪免許(AT 限定)小型二輪免許(AT 限定)
所持免許

(現在お持ちの免許)
必須
免許なし原付免許普通自動車免許(MT)普通自動車免許(AT 限定)大型二輪免許(MT)普通二輪免許(MT)小型二輪免許(MT)大型二輪(AT 限定)普通二輪(AT 限定)小型二輪(AT 限定)
希望プラン デイタイム(9:20~17:10 の利用)フルタイム(9:20~20:20 の利用)
オプション 安心パック(四輪)短期集中(四輪)オーダーメイド(四輪)安心パック(二輪)オーダーメイド(二輪)なし


お客様情報入力欄

お名前
必須

※全角入力(例:武庫川 太郎)
ふりがな
必須

※全角かな入力(例:むこがわ たろう)
性別
必須
生年月日
必須
住所
必須
郵便番号

※入力すると住所の一部が自動入力されます(例:661-0047)
都道府県


(例:兵庫県)
市区町村

(例:尼崎市西昆陽)
番地 番地以降を入力してください



(例:4丁目1番13号)
マンション名

部屋番号


(例:武庫川マンション101号)
電話番号
必須


※連絡がとりやすい番号を入力してください
メールアドレス
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※半角英数字入力


※確認のためもう一度入力してください



※半角英数字入力
入校希望日

※入校日:火・木・土曜日(入校日について詳しくはこちら
※万一、2日以内に返信がない場合はお手数ですがお知らせください。

※閲覧されている環境により下記のメールフォームが動作しない場合は、お電話またはメールにてご連絡ください。

 電話番号(06-6431-5267)/メールはこちらから(kari@mukogawa-ds.co.jp)

※ご入力いただいた個人情報は連絡のために使用し、第三者に提供することはありません。

 (個人情報保護方針についてはこちらから)